http://valid-fullz-and-credit-cards-free.ru Температура тела домашних птиц. Как измерить температуру тела коров: какая нормальная, как сбить или поднять. Температура тела здоровых животных

Температура тела домашних птиц. Как измерить температуру тела коров: какая нормальная, как сбить или поднять. Температура тела здоровых животных

Техника эпидуральной анестезии


Пункция эпидурального пространства выполняется в положении больного сидя или лёжа на боку.

Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.

Положение лёжа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси. Помощник должен удерживать больного в таком положении и одновременно наблюдать за его состоянием.

Кожа в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога должны быть обработаны более тщательно, чем это делают хирурги (для хирурга важно избежать инфицирования раны, для анестезиолога - эпидурита или менингита!).

Уровень эпидуральной пункции избирает в зависимости от области оперативного вмешательства (табл.9) и соотвествующей сегментарной иннервации органов (рис.8).

Таблица 9 Уровень эпидуральной анестезии в зависимости от области оперативного вмешательства

Th 2 - Th 4 Грудная клетка (сердце, легкие)

Th 5 - Th 7 Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа

Th 7 - Th 9 Тощая и подвздошная кишка

Th 8 - Th 10 Слепая и восходящий отдел толстой кишки

Th 10 - Th 12 Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка

Th 10 - L 1 Матка, почки, мочеточники

L 2 - L 4 Предстательная железа, мочевой пузырь

L 2 - L 5 Нижние конечности

Рис. 8. Схема сегментарной иннервации кожи.

Анатомо-топографические ориентиры при выборе уровня пункции представлены в таблице 10.

Таблица 10. Анатомические ориентиры при пункции

С 7 остистый отросток VII шейного позвонка

Th 2 соединение тела и рукоятки грудины

Th 4 сосок молочной железы

Th 7 - 8 линия, соединяющая нижние углы лопаток, мечевидный отросток

Th 10 пупок

Тh 12 XII пара ребер

L 1 лонное сочленение

L 4 - 5 линия, соединяющая гребни крыльев подвздошной кости

После обработки места пункции раствором антисептика производится анестезия кожи и подлежащих тканей 0,5% о раствором новокаина. Анестезируется только кожа, подкожная клетчатка и надостистая связка. Далее по ходу почти нет болевых рецепторов, а введение новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления при выполнении теста Dogliotti по мере продвижения иглы Туохи к эпидуральному пространству. Толстой иглой пунктируется кожа. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, придерживаясь сагитальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы должно соответствовать направлению остистых отростков. Если в поясничном отделе угол, образуемый иглой и поверхностью кожи, составляет около 90°, то в нижнегрудном - до 50°, а в верхнегрудном достигает 30°-40°. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надо-стистую, межостистую и жёлтую связки.

Расстояние между поверхностью кожи и эпидуральным пространством в среднем 5см. У тучных больных оно увеличивается, иногда, до 7-8см.

Размеры эпидурального пространства в разных отделах позвоночника различны (табл. 11).

Таблица 11 Размеры эпидуралыюго пространства в различных отделах позвоночника, мм

Шейный 1,0 - 1,5

Верхнегрудной 2,5 - 3,0

Нижнегрудной 4,0 - 5,0

Первые опыты по использованию спинальной анестезии датируются еще 1898 годом, но широкое распространение этот метод обезболивания получил значительно позже. Для использования данного способа врач должен иметь определенные знания в области анатомии спинного мозга и его оболочек.

Эпидуральная и спинальная анестезия

Данные методы обезболивания относятся к региональным. Во время их проведения анестезирующее вещество вводится в специальный участок, расположенный возле спинного мозга. Благодаря этому нижняя половина туловища «замораживается». Многие не знают, есть ли разница между спинномозговой и перидуральной анестезии.

Процедура подготовки и проведение обезболивания этими методами схожи. Ведь в обоих случаях делается укол в спину. Принципиальная разница заключается в том, что спинальной анестезией называют единичную инъекцию, а эпидуральной (перидуральной) - установку специальной тонкой трубочки, через которую вводится анестетик на протяжении определенного периода времени.

Но техника исполнения - это не единственное отличие между этими двумя методами обезболивания. Спинномозговая анестезия используется в тех случаях, когда необходимо достичь кратковременного эффекта. В зависимости от типа используемых препаратов длительность обезболивания может варьироваться от 1 до 4 часов. Перидуральная анестезия не ограничивается по времени. Обезболивание будет продолжаться до тех пор, пока через установленный катетер в организм будет подаваться анестетик. Часто этот метод используют для того, чтобы избавлять пациента от боли не только во время оперативного вмешательства, но и в послеоперационный период.

Принцип действия

Перидуральная и эпидуральная анестезия - это региональное обезболивание, при котором препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника. Принцип его действия основывается на том, что используемые препараты через дуральные муфты попадают в субарахноидальное пространство. В результате этого импульсы, проходящие по корешковым нервам в спинной мозг, блокируются.

Ведь препарат вводится в непосредственной близости от ствола с нервными клетками. А именно они отвечают за появление болевых ощущений в различных участках тела и проведение их к головному мозгу.

В зависимости от места введения препарата возможно отключение двигательной активности и чувствительности в определенных участках тела. Чаще всего перидуральная анестезия используется для того, чтобы «отключить» нижнюю половину тела. Для этого необходимо ввести анестетик в межпозвоночное пространство между Т10-Т11. Для обезболивания области грудной клетки препарат вводят в район между Т2 и Т3, верхнюю половину живота можно обезболить, если сделать инъекцию в район позвонков Т7-Т8. Область органов малого таза «отключается» после введения анестетика в пространство между L1-L4, нижние конечности - L3-L4.

Показания к использованию регионального обезболивания

Эпидуральную и спинальную анестезию могут использовать как отдельно, так и в комплексе с общей. Последний вариант используется в тех случаях, когда планируется проведение торакальных операций (на грудной клетке) или длительных оперативных вмешательствах в районе брюшной полости. Их сочетание и использование анестетиков позволяет свести к минимуму потребность пациентов в опиоидах.

Отдельно перидуральная анестезия может использоваться в таких ситуациях:

Обезболивание после оперативных вмешательств;

Местное обезболивание при родах;

Необходимость проведения операций на ногах и других участках нижней половины тела;

Проведение кесарева сечения.

В ряде случаев используется исключительно эпидуральная анестезия. Ее применяют при необходимости проведения операций:

На тазу, бедре, лодыжке, большой ;

По замене тазобедренных или коленных суставов;

По удалению грыж.

Спинальную анестезию могут использовать как один из методов лечения болей в спине. Часто она делается после операций. Также ее используют в сосудистой хирургии в тех случаях, когда необходимо проводить вмешательство в нижних конечностях.

Обезболивание родов

Все больше женщин используют эпидуральную либо спинальную анестезию, чтобы не ощущать болезненные схватки. При введении анестетика болевые ощущения пропадают, но при этом сознание сохраняется в полном объеме.

Перидуральная анестезия в родах часто используется в развитых странах. По статистике, ее применяют около 70% рожающих женщин. Этот вид анестезии позволяет обезболить весь процесс родов. При этом на плод это никак не влияет.

Несмотря на то что роды являются естественным физиологическим процессом, который не требует посторонних вмешательств, все чаще женщины настаивают на том, чтобы им делали анестезию. Хотя во время родов в организме вырабатывается ударная доза эндорфинов. Они способствуют естественному обезболиванию, ведь эти гормоны способны обеспечить эмоциональный подъем, подавить чувство страха и боли.

Правда, механизм выработки эндорфинов зависит от состояния и настроя женщины. Например, затяжные роды с сильной болью негативно влияют как на саму роженицу, так и на нерожденного малыша. Помимо этого, у женщины может повыситься давление, начаться упадок сил, возникнуть нарушения работы главной мышцы - сердца. В таких случаях обезболивание является необходимым.

Но только в плановом порядке может быть проведена эпидуральная анестезия. Противопоказания к ее проведению встречаются достаточно часто. Но в экстренных случаях ее не используют еще и потому, что ее действие не наступает мгновенно. С момента начала введения анестетиков и до полного обезболивания может пройти полчаса.

Нюансы подготовки

Если есть возможность, пациента предварительно готовят к проведению обезболивания. Если планируется эпидуральная (перидуральная), спинномозговая анестезия, то вечером больному дается до 0,15 г средства «Фенобарбитал». При необходимости может быть назначен и транквилизатор. Как правило, врачи используют препараты «Диазепам» или «Хлозепид». Кроме того, где-то за час до введения анестезии показаны внутримышечные инъекции средства «Диазепам» или «Дипразин», также могут назначать «Морфин» и «Атропин» или «Фенталин».

Также обязательным этапом является подготовка стерильной укладки. Для ее осуществления необходимы салфетки (как большие, так и маленькие), резиновые стерильные перчатки, марлевые шарики, иглы, шприцы, катетеры, два пинцета и два стакана для растворов анестезирующих средств. Также важно подготовить все необходимое для того, чтобы была возможность устранить возможные осложнения. При такой анестезии нельзя исключать вероятность появления тяжелых сбоев в работе системы кровоснабжения и дыхания.

Предварительно готовятся 2 шприца, один из которых должен быть объемом 5 мл, а второй - 10 мл. Также медперсонал подготавливает иголки в количестве 4 шт., 2 из которых необходимы для проведения анестезии участка кожи, где будет делаться основная инъекция. Еще одна нужна для того, чтобы вводить анестетик и проводить катетер, а последняя - для забора обезболивающего медикамента в шприц.

Проведение обезболивания

Спинномозговая и перидуральная анестезия делаются пациенту, который сидит или лежит на боку. Как правило, последнее положение используют гораздо чаще. При этом пациент должен максимально согнуть спину, подтянуть бедра к животу, а голову прижать к груди.

Кожа в районе проведения инъекции тщательно обрабатывается и обкладывается стерильными салфетками. Делается это таким же образом, как и перед проведением операции. В планируемом месте совершения пункции кожу обезболивают. Помимо этого, для облегчения проведения иглы через кожу рекомендуют сделать небольшой прокол узким скальпелем.

Специалисты выделяют два метода того, как может быть осуществлен доступ к эпидуральному спинномозговому пространству: срединный и парамедиальный. При первом игла вводится в промежутке между осистыми отростками. После прохождения кожи и жировой клетчатки она упирается вначале в надостистую, а затем в межостистую связку. У пожилых пациентов они могут быть закальцинированы, что заметно усложняет введение иглы.

Боковой, или парамедиальный метод предусматривает, что инъекция делается в область границы, расположенной между позвонками. Проводится она из точки, расположенной в 1,5 или 2 см от остистых отростков. Но этот метод используется тогда, когда не выходит пунктировать канал срединным способом. Его рекомендуют у пациентов с ожирением и со склерозированными связками.

Особенности проведения «эпидуралки»

Перед запланированными операциями больные с врачом-анестезиологом решают, какое именно будет использоваться обезболивание. Но многие пациенты хотят сами разобраться, что такое перидуральная и эпидуральная анестезия. В чем разница между этими методами, не получится выяснить. Ведь это два названия одного и того же способа обезболивания, при котором анестетик подается в организм постепенно через катетер.

Врач должен знать нюансы проведения пункции. Например, для осуществления эпидуральной анестезии игла должна пройти через желтую связку. Для этого удаляется мандрен и присоединяется шприц, в котором находится раствор хлорида натрия, так, чтобы оставался пузырек воздуха. Как только игла войдет в связку, пузырек воздуха будет выглядеть сдавленным. Но он расправляется сразу, как острие выходит в эпидуральную область.

Также анестезиолог должен помнить и о других методах проверки того, правильно ли расположена игла. О том, что все нормально, свидетельствует отсутствие цереброспинальной жидкости в игле после того, как ее проходимость была проверена мандреном. Также следят за тем, чтобы введенное небольшое количество физраствора не вытекало обратно через иглу после того, как шприц будет отсоединен. Но это не полный список методов проверки. Врач должен осуществить комплексную диагностику для того, чтобы убедиться в правильном расположении иглы.

Эпидуральная анестезия предусматривает необходимость использования катетера. Введение его, как правило, не представляет никаких сложностей. После подбора и проверки на проходимость его продвигают через иглу в эпидуральное пространство. После этого игла постепенно удаляется, а катетер фиксируют, закрыв место его выхода бактерицидным пластырем или стерильной повязкой.

Используемые медикаменты

Чтобы свести к минимуму возможные осложнения при перидуральной анестезии, важно правильно подобрать дозу анестетика и грамотно осуществить саму процедуру проведения пункции. Для проведения обезболивания используют очищенные растворы анестетиков, которые не содержат консервантов.

В некоторых случаях для перидуральной анестезии применяется средство «Лидокаин». Но также используют такие препараты, как «Ропивакаин», «Бупивакаин». Под контролем высококвалифицированного опытного врача и при наличии показаний к ним могут быть добавлены медикаменты, относящиеся к опиатам. Это могут быть такие медикаменты как «Морфин», «Промедол». Но дозировка этих средств минимальна. Ее даже нельзя сравнить с той, которая используется при

При введении анестетика в эпидуральную область последний распространяется по ней в различных направлениях. Он проходит вверх, вниз и в паравертебральную клетчатку через межпозвоночные боковые отверстия. При этом, выясняя, какая должна быть концентрация «Дикаина» для перидуральной анестезии, надо помнить, что зона обезболивания будет зависеть от количества раствора, интенсивности введения и дозировки. Помимо названного, также могут использовать средства «Ксикаин», «Тримекаин», «Маркаин». Для полного обезболивания могут использовать порядка 25-30 мл растворов указанных анестетиков. Но это количество считается максимальным.

Необходимые ограничения

Несмотря на то что одной из самых безопасных считается перидуральная анестезия, противопоказания у нее все же есть. К ним относят:

Туберкулезный спондилит;

Гнойнички на спине;

Травматический шок;

Органические поражения ЦНС;

Сложные деформации позвоночника, его заболевания и патологические повреждения;

Кишечную непроходимость;

Сердечно-сосудистый коллапс, возникший при перитоните;

Общее тяжелое состояние больного;

Декомпенсацию работы сердца;

Детский возраст;

Повышенную чувствительность к компонентам анестетика;

Истощение организма.

Возможные проблемы

Но не стоит забывать, что не всегда безболезненно и без последствий проходит эпидуральная анестезия. Противопоказания, осложнения, которые бывают, надо выяснять перед тем, как ложиться на операционный стол.

Надо понимать, что техника выполнения такой анестезии сложна, поэтому квалификация врача имеет решающее значение. Наиболее опасным считается возникновение глубокого коллапса после проведения спинномозгового или эпидурального обезболивания. Чаще всего это состояние возникает при повреждении твердой мозговой оболочки. Из-за этого наступает блокада симпатической иннервации, как следствие, уменьшается тонус сосудов, развивается тяжелая гипотензия. Однако это состояние может развиться и при правильном выполнении анестезии в тех случаях, когда вводят большую долю анестетика, рассчитывая на обезболивание широкой области.

Но проблемы могут развиться и в послеоперационном периоде. К ним относят:

Начало воспалительного гнойного процесса в канале спинного мозга (причиной, как правило, становится нарушение правил антисептики);

Головная боль и дискомфорт в районе спины;

Тазовых органов (может развиться из-за повреждения иглой корешков спинного мозга).

Если пациентам делают анестезию с использованием «Морфина», то за ними надо следить более внимательно. Ведь иногда к депрессии дыхания приводит такая эпидуральная анестезия. Противопоказания для использования этого метода отдельно не выделяют. Но стоит помнить, что риск угнетения дыхательной функции увеличивается при повышении дозы морфина.

Особенности проведения спинномозгового обезболивания

Несмотря на схожесть, между эпидуральной и спинальной анестезией есть существенные различия. Например, положение иглы после прокола не так важно. Как только игла проходит твердую мозговую оболочку, врач ощущает чувство провала иглы. Катетер при этом виде обезболивания не устанавливается.

При осуществлении прокола необходимо следить за тем, чтобы игла не зашла слишком далеко и не повредила корешки спинного мозга. Подтвердить тот факт, что острие уже вошло в субарахноидальное пространство, можно, если удалить мандрен. При этом из иглы начнет выделяться Если она поступает прерывисто или в недостаточном количестве, то надо немного изменить ее положение путем вращения. После правильной установки иглы приступают к введению анельгизирующих средств. Их дозировка меньше, чем при эпидуральной анестезии.

Перидуральной анастезией называется обезболивание, достигаемое введением анестезирующего раствора в перидуральное пространство, расположенное между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала, выстланной ее наружным листком. Синонимами перидуральной анестезии является экстрадуральная, парадуральная анальгезия. Многие авторы выделяют эпидуральную анестезию, которая по существу является также перидуральной, так как обезболивающий раствор вводится между листками твердой мозговой оболочки. Однако место и методика пункции, как и положение больного во время нее отличают, эпидуральную анестезию от перидуральной.

Перидуральная анестезия, обладая положительными качествами спинномозговой анестезии, лишена многих ее недостатков, что способствует ее более широкому распространению.

Перидуральное пространство не сообщается с полостью черепа и с субарахноидальным пространством. Этим объясняется значительно меньшая опасность перидуральной анестезии. Однако жировая клетчатка этого пространства переходит в жировую клетчатку межпозвоночных отверстий и через нее оказывается связанной с клетчаткой, расположенной около позвоночника. Введенный в перидуральное пространство обезболивающий раствор, распространяясь вверх и вниз от места введения, проникает через межпозвоночные отверстия в околопозвоночные ткани, омывая корешки спинальных нервов, межпозвонковые узлы, ветви спинномозговых нервов и узлы симпатического пограничного ствола. Это обстоятельство позволило В. Е. Левиту (1954) считать периду-ральную анестезию по существу паравертебральной, отличающейся от нее тем, что обезболивание достигается посредством лишь одного вкола иглы. Обезболивающий раствор не проникает в полость черепа, не омывает спинной мозг, как при спинномозговой (субдуральной) анестезии. Обезболивание происходит на ограниченном числе сегментов, необходимых для данного оперативного вмешательства, и наступает значительно позже, чем при спинальной анестезии, не ранее 30-40 мин после введения обезболивающего раствора. Для того чтобы анестетик проник через покрывающую корешки твердую мозговую оболочку, необходимо время.

Техника перидуральной анестезии включает ряд общих со спинномозговым обезболиванием методических приемов, имея в то же время и существенные особенности. Прежде всего, учитывая сегментарный характер достигаемого при перидуральном введении анестетика обезболивания, следует определить уровень пункции в зависимости от области и органа, подлежащего операции (см. таблицу).

Таблица 1. Уровень пункции при перидуральной анестезии в зависимости от области операции (по С. А. Гешелину)

Во время пункции больной сидит или лежит на боку. Учитывая значение силы тяжести в распространении анестетика и вследствие этого более полное обезболивание органов и тканей, расположенных на стороне, на которой лежит больной, С. А. Гешелин дает следующие рекомендации. При операциях на червеобразном отростке, слепой кишке, желчном пузыре, правом легком более целесообразно проводить обезболивание в положении больного на правом боку. При оперативных вмешательствах на селезенке, сигмовидной кишке, левом легком больного для анестезии укладывают на левый бок.

Спина больного согнута, как и при спинномозговой пункции. Кожу обрабатывают эфиром и спиртом, но не раствором йода. Делают анестезию кожи и подкожной клетчатки в месте пункции. При проведении иглы в перидуральное пространство всегда нужно помнить об опасности прокола внутреннего листка твердой мозговой оболочки и проникновения всей дозы обезболивающего раствора в субдуральное пространство, что чревато тяжелейшими осложнениями. Во избежание этих осложнений иглу проводят со шприцем, содержащим изотонический раствор хлорида натрия. Продвижение иглы осуществляется давлением на поршень: при проникновении через плотные ткани межостистых связок изотонический раствор не вытекает и лишь передает давление поршня на шприц и иглу, способствуя ее продвижению. Как только острие иглы проникло в перидуральное пространство, изотонический раствор свободно поступает в него, сопротивление движению поршня исчезает, ощущается как бы «провал» иглы. Поскольку необходимо точно определить положение конца иглы в перидуральном пространстве, рекомендуется многократная проверка правильности пункции. По А. И. Звереву, следует руководствоваться следующими признаками: внезапное прекращение сопротивления тканей при перфорации желтой связки; отсутствие свободного выделения спинномозговой жидкости из павильона иглы и при попытках аспирации шприцем; прекращение сопротивления движению поршня шприца при введении изотонического раствора в момент продвижения иглы; определение отрицательного давления при подключении к игле водяного манометра. Все эти признаки позволяют убедиться в правильном положении кончика иглы - в перидуральном пространстве.

Полнота и безопасность перидуральной анестезии зависят от точности попадания иглой в перидуральное пространство. Место конца иглы определяют специальными методами. Так, N. Sharrock (1978) предлагает соединять пункционную иглу с манометром: по колебаниям давления можно точно определить местонахождение конца иглы в перидуральном пространстве, в дальнейшем достигалась хорошая анестезия. Этот способ оказался особенно ценным у пожилых больных, с дегенеративными процессами в связках между остистыми отростками позвонков и образованием полостей. Попадание конца иглы в эту полость создает ощущение потери сопротивления, аналогичное таковому при проникновении в перидуральное пространство. Манометрический контроль позволяет избежать ошибки или исправить ее. Для предупреждения случайного прокола твердой мозговой оболочки при перидуральной анестезии V. Mullin и R. В. Sroeet (1979) предложили специальное устройство, состоящее из трехходового крана с присоединенными к нему шприцем и резиновым баллончиком, предварительно раздутым стерильным воздухом. При проколе связочного аппарата позвоночника игла с помощью крана соединяется с баллончиком и он сохраняется раздутым. При попадании кончика иглы в перидуральное пространство баллончик мгновенно сокращается, а выходящий из него воздух отодвигает твердую мозговую оболочку, препятствуя случайному ее проколу.

Убедившись при потягивании поршня в отсутствии поступления крови или спинномозговой жидкости, можно вводить обезболивающий раствор. При этом сначала медленно, по 1 мл/мин, вводят так называемую пробную дозу анестетика, допустимого для спинномозговой анестезии (3-5 мл 0,3% раствора дикаина). Затем выжидают 5 мин. Если по истечении этого времени не появилось никаких признаков обезболивания, то раствор попал точно в перидуральное пространство и можно ввести всю дозу - 20-30 мл обезболивающего раствора. Полное обезболивание и миорелаксация наступают обычно через 30-40 мин и длятся около 4 ч. Для продления обезболивания следует применять растворы с большой вязкостью (желатин, кровь, поливинилпирролидон).

Анестезия удлинялась, по мнению Е. Grundy и соавт. (1978), в положении больного на боку на стороне операции. Пункцию проводят между Lni.lv, вводят 20 мл 0,75% раствора лидокаина, после чего больной остается лежать на боку 15 мин. Оказалось, что анестезия на нижележащей половине туловища развивается на 4 мин раньше, распространяется на 2 позвоночных сегмента выше в краниальном направлении и сохраняется на 75 мин дольше, чем на вышележащей половине туловища.

Продлению перидуральной анестезии также способствует фракционное введение обезболивающего раствора через катетер, проведенный в перидуральное пространство через толстую пункционную иглу и затем фиксированный к коже. Однако этот способ требует строгого соблюдения асептики. М. Balaban (1976) и соавт. применяют катетеры из поливинилхлорида, стерилизованные в автоклаве. Авторы считают обязательным тщательное закрытие места расположения катетера на спине часто сменяемым стерильным материалом с регулярной проверкой стерильности в мазках и посевах. Они наблюдали больных с катетером в перидуральном пространстве от 24 до 312 ч без осложнений.

В странах Европы и Америки из всех видов местного обезболивания наиболее распространена перидуральная анестезия, главным образом длительная, с использованием сравнительно новых анестетиков и нередко их сочетаний. Так, F. Mauge и соавт. (1974) рекомендуют проводить перидуральную анальгезию при ортопедических операциях по следующей методике: спинномозговая пункция на уровне lm или LIHn специальной иглой, через которую проводят катетер в перидуральное пространство; по нему вводят 50-80 мл 0,5% раствора бупивакаи-на и 50 мл 1 % раствора лидокаина с адреналином (1:200 000); при необходимости продлить обезболивание смесь анестетиков вводят повторно. Такую же методику длительной перидуральной анестезии используют S. Linhares и соавт. (1975) при операциях на заднем проходе. Л. С. Харчев (1976) применял перидуральную анестезию при операциях на верхних конечностях по следующей методике: пункция перидурального пространства проводилась на уровне Сш-Т с последующим проведением катетера до третьего-четвертого шейных сегментов, через катетер вводили 3% раствор тримекаина по 10-12 мл/кг.

A. Lobera и соавт. (1975) рекомендуют длительную перидуральную анестезию при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях у больных с «полным желудком» (при экстренных операциях), дыхательной или сердечной недостаточностью, ожирением, диабетом, тяжелыми нарушениями общего состояния в связи с одряхлением.

J. Crawford (1975) применял для длительной перидуральной анестезии при акушерских операциях новую систему постепенного непрерывного введения 0,375% раствора бупивакаина при помощи механического точно дозирующего насоса со скоростью 6-8 мл/ч после первоначального введения 10 мл. Автор считает, что для перидуральной анестезии существуют лишь два противопоказания: отказ роженицы и нарушения свертывающей системы крови. Это относится не только к гипокоагуля-ции - общепринятому противопоказанию к спинномозговой и эпидуральной анестезии, но и к гиперкоагуляции, так как известна повышенная частота послеоперационных тромбозов нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений после перидуральной анестезии. О преимуществе перидуральной анестезии при операциях кесарева сечения по сравнению с общим обезболиванием говорят P. Belfrage и соавт. (1977), J. Dawning и соавт. (1979), J. Jullien и соавт. (1979) и др. J. Jullien (1979) подчеркивает ее целесообразность у рожениц с сахарным диабетом, кардиопатиями, клапанными пороками- сердца, бронхиальной астмой, патологическим ожирением, почечной недостаточностью, последствиями нарушения мозгового кровообращения. Автор использовал 2% раствор лидокаина и 0,5% раствор бупивакаина, вводя их через катетер, положение которого в перидуральном пространстве контролировали рентгенологически. Автор рекомендует вводить анестетик вместе с адреналином (1:200 000), который предупреждает распространение обезболивающих препаратов в оральном направлении. Об использовании длительной перидуральной анестезии в акушерской практике введением анестетика через катетер в перидуральном пространстве сообщают Л. П. Бакулева и соавт. (1977).

Наряду с вышеприведенными рекомендациями широкого использования перидуральной анестезии при операциях кесарева сечения встречаются и возражения. Так, R. Jouppila и соавт. (1978) считают, что возможная при перидуральной анестезии гипотония может снизить плацентарный кровоток, что неблагоприятно подействует на неврологический статус новорожденного. Не исключены также проникновение местного анестетика через плаценту и его поглощение печенью плода . Указанные авторы вместе с тем поддерживают широкое использование перидуральной анастезии при гинекологических операциях.

F. Michelangeli и соавт. (1977) считают перидуральную анестезию методом выбора у пожилых людей при ортопедических и урологических операциях, при вмешательствах на периферических сосудах и в нижних отделах брюшной полости. Для обезболивания авторы используют 1 % раствор этидокаина или классическую смесь Мура, состоящую из 2% ксилокаина, 0,62% тетракаина и адреналина (1:200 000). Смесь вводят через полиэтиленовый катетер. Для уточнения места расположения конца катетера в эпидуральном пространстве авторы рекомендуют до начала анестезии вводить через катетер контрастное вещество - иодкармат метилглюкамина (3-5 мл) и производить эпидурографию. В эпидуральном пространстве должен располагаться конец катетера не длиннее 2,6 см.

У глубоких стариков при оперативном лечении переломов шейки бедра Е. Couderic и соавт. (1977) предпочитают перидуральную анестезию интубационно-му наркозу. Авторы проводили пункцию при положении больного на боку на стороне поражения, вводили 0,5% раствор бупивакаина, иногда сочетая его с 2% раствором лидокаина. Премедикацию проводили за 45 мин до анестезии (внутримышечно 100 мг гидроксазина и 0,5 мл атропина).

Непосредственно перед началом обезболивания внутривенно вводили 500-700 мл плазмозаменителей или раствора Рингера.

Показаниями к перидуральному обезболиванию, по мнению В. С. Щелкунова (1976), имеющего большой клинический опыт ее применения, включающий 4554 операции, в том числе на сердце, легких, крупных сосудах, желудке, селезенке, желчном пузыре и др., являются такие состояния, как ожирение, тяжелые сердечные и легочные заболевания, циркуляторная недостаточность, тяжелые метаболические нарушения, полный желудок, деформации верхних дыхательных путей, которые могут осложнить течение общей анестезии.

Абсолютные противопоказания: воспалительные изменения в области предполагаемой пункции, генерализованная инфекция, тяжелый шок, повышенная чувствительность к местным анестетикам.

Относительные противопоказания: деформации или другие изменения позвоночника, заболевания центральной или периферической нервной системы, гиповолемия, глубокая артериальная гипотония (тяжелая сердечнососудистая недостаточность), нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, состояние после приема антикоагулянтов.

Осложнения при перидуральной анестезии встречаются значительно реже, чем при спинномозговом обезболивании. Существенным преимуществом перидуральной анестезии нужно считать отсутствие головной боли, часто возникающей после спинномозговой анестезии. Тяжелые осложнения обычно связаны с погрешностями в технике обезболивания, из которых самыми существенными являются повреждение твердой мозговой оболочки и субдуральное введение всей дозы анестетика, рассчитанной для перидуральной анестезии.

При низкой перидуральной анестезии не бывает таких грозных осложнений, как гипотония, коллапс, дыхательная недостаточность вплоть до остановки дыхания, свойственных спинномозговой анестезии. Это дало основания М. С. Александрову назвать «низкую» перидуральную анестезию при гинекологических операциях, «идеальным средством обезболивания», лишенным осложнений субдуральной анестезии. Однако при повышении уровня перидуральной анестезии начинают развиваться осложнения; их тяжесть и частота пропорциональны высоте места введения анестетика. Периферический коллапс может осложнить перидуральную анестезию, произведенную выше Lj . Паралич дыхания наблюдается чаше всего при высокой перидуральной анестезии на уровне Сш - Т, . Циркуляторные и респираторные нарушения возникают значительно позже, чем при субдуральном обезболивании, на 20-30-й минуте, и оказываются наиболее частыми причинами смерти. Профилактика и лечение этих осложнений описаны в разделе посвященном спинномозговому обезболиванию.

К большой осторожности при проведении перидуральной анестезии призывает Д. И. Даренский (1975) считая ее сложным видом анестезии, дающим тяжелые осложнения. К этому заключению автор пришел на основании опыта 710 перидуральных анестезий введением 20-25 мл 0,33% раствора дикаина и 25-30 мл 2% раствора тримекаина. Отмечено 32 тяжелых осложнения. Среди них остановка сердца - у 5 больных, апноэ - у 13, коллапс и остановка дыхания- у 9; параплегия, связанная с гематомиелией - у 2. У 41 больного отмечалась выраженная гипотония, граничащая с коллапсом. Умерли от осложнений 12 больных (1,7%), от остановки сердца - 7, от апноэ и коллапса - 4, от гепатомиелии, осложненной уросепсисом, - 1 больной. Частота осложнений зависела от уровня введения анестетика.

Е. А. Соколов и соавт. (1978) сообщают об осложнениях длительной перидуральной анестезии, проведенной у 506 больных в возрасте от 3 до 76 лет при операциях на легких и других органах грудной клетки. Осложнения наблюдались в 25,5%. Первое место среди осложнений занимает гипотония - 8,5%, в 2,2% граничащая с коллапсом, второе- тошнота и рвота- 7,5%, третье место - тяжелые осложнения, связанные с техническими погрешностями и неудачами при пункции и катетеризации перидурального пространства. Они были связаны с широким распространением анестетика по перидуральному пространству с глубокой гипотонией и повреждением проводящих путей спинного мозга. Их наблюдали в 3,8% случаев. Для спасения больных проводили комплексные реанимационные мероприятия. Летальных исходов не было.

Г. Л. Феофилов и соавт. (1977) вводили 2% раствор тримекаина через катетер, установленный в перидуральном пространстве на уровне Тш-к- Двигательная перидуральная анестезия проводилась при операциях по поводу желчнокаменной болезни у 92 больных (холецистэктомии, холедохотомии с извлечением конкрементов и интраоперационной холангиографией). У всех больных отмечалось снижение артериального давления: на 5-15 мм рт. ст. у 82% больных, на 20-40 мм рт. ст. - у 13%, коллапс- у 5%. Развитие гипотонии авторы связывают с недостаточностью коры надпочечников, рекомендуя включать в систему лечебных мероприятий по восстановлению артериального давления экзогенные кортикостероиды. В контрольной группе при аналогичных операциях проводилось общее обезболивание и значительно повысился уровень оксикортикостероидов по сравнению с таковым у оперированных в условиях перидурального обезболивания.

По данным D. Moore и соавт. (1978), основанным на 11 080 наблюдениях перидуральной анестезии бупивакаином в США за 1968-1976 гг., наилучшим оказался 0,75% раствор с добавлением адреналина или без него. Анестезия наступала через 4-10 мин с момента введения, достигала максимума через 15-35 мин. Длительность обезболивания составляла 3%-5Уг ч. Из осложнений авторы отметили один случай тотального спинального блока и 15 наблюдений генерализованной токсической реакции, связанной у 13 больных с внутрисосудистым введением препарата и проявляющейся судорогами. Судорожные припадки, связанные с токсическим действием местных анестетиков, обычно купируются внутривенным введением диазепама .

В качестве профилактики тяжелых осложнений перидуральной анестезии , связанных со случайным, непредвиденным проколом твердой мозговой оболочки с попаданием анестезирующего раствора в субдуральное пространство, J. Bui lard (1978) рекомендует применять смесь 30 мл 0,5% раствора бупивакаина и 15 мл 10% раствора глюкозы. Относительная плотность этой смеси 1,016, т. е. выше, чем спинномозговой жидкости, поэтому риск высокого тотального спинального блока при случайной субарахноидальной инъекции значительно снижается. Следует иметь в виду и определенный процент неудач (до 10-15%), когда анестезия оказывается недостаточной или вообще не наступает. Это связано с тяжами или перемычками в перидуральном пространстве, мешающими распространению обезболивающего раствора (Левит В. С, 1954].

Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982

Brett B. Gutshe,M.D
профессор анестезиологии, профессор акушерства и гинекологии. The University of Pennsylvania Medical Center, Филадельфия, штат Пенсильвания

Эпидуральная анестезия и, в особенности, продленная эпидуральная анестезия (ПЭА)- одна из наиболее эффективных методик борьбы с болью из числа тех, которые имеются в распоряжении анестезиолога. Данный способ обезболивания можно модифицировать разнообразными путями, что дает возможность применять его в самых разных клинических случаях. В последнее десятилетие широко практиковалась методика введения в эпидуральное пространство наркотических анальгетиков в виде монорастворов или в сочетании с местными анестетиками (МА), что расширило возможности метода. Непосредственно сама эпидуральная блокада может обеспечить тотальную анальгезию и удовлетворительные условия для проведения оперативного вмешательства при самых разнообразных операциях ниже уровня диафрагмы. В случаях, когда необходимо провести операцию с отключением сознания пациента, обычно сначала проводят эпидуральную блокаду, дополняя ее в дальнейшем поверхностной общей анестезией; больной при этом находится в состоянии “социального сна”. Когда проведение одной лишь эпидуральной анестезии не обеспечивает удовлетворительных условий для выполнения оперативного вмешательства, как это бывает в торакальной хирургии и при операциях на желудке, ее проводят на фоне общей анестезии, что позволяет осуществлять хирургическую интервенцию в условиях поверхностной общей анестезии и уменьшить стрессорное влияние хирургической травмы. Выполнение одной лишь эпидуральной анестезии может обеспечить анальгезию без утраты сознания и с минимально выраженным моторным блоком, давая тем самым возможность пациету помогать проведению операции, что является идеальным способом анальгезии при родах и влагалищном родоразрешении. Эпидуральная блокада позволяет успешно бороться с острой послеоперационной или посттравматической болью, хронической болью и болевым синдромом у больных со злокачественными новообразованиями. В этой главе будет рассматриваться вопрос о применении метода эпидуральной анестезии в хирургии и для борьбы с болью во время родов.

Эпидуральная блокада может привести к возникновению определенных побочных эффектов, которые могут представлять значительный риск для пациента, когда своевременно не распознаются и не лечатся. Применение этого метода, как, впрочем, и других методов анестезии, подразумевает выполнение определенных требований безопасности. В предоперационном периоде больной должен быть осмотрен анестезиологом, во время которого последний собирает полные данные об истории болезни, изучает данные лабораторных исследований и производит полное физикальное обследование пациента. Если анестезия проводится без непосредственного участия анестезиолога (например, при родоразрешении), постоянное пристальное наблюдение над больным должно осуществляться опытным средним медицинским персоналом. Ни в каких других случаях, за редким исключением, анестезиолог так не поступает, передавая своего пациента вскоре после начала обезболивания под наблюдение неанестезиологического персонала. Всем пациентам, которым будет проводиться продленная эпидуральная блокада, необходимо обеспечить доступ к венам, используя при этом катетеры 18G или большего размера, подключив их к инфузионным помпам или закрыв их с использованием “гепаринового замка”. В акушерской практике пациенткам после 15 недели гестации в обязательном порядке проводится смещение матки с целью предупреждения компрессии нижней полой вены и брюшной аорты. Помимо рутинного наблюдения за показателями кровяного давления, частотой пульса и сатурацией, необходимо проводить постоянный мониторинг частоты пульса плода и следить за сокращениями матки, используя при этом либо электронные системы слежения, либо хорошо подготовленную акушерку. Пациенты, которые идут на операцию, требуют проведения мониторинга в том объеме, который диктует характер того или иного оперативного вмешательства. Все мониторирующиеся параметры необходимо документировать в письменном виде с последующим занесением в историю болезни.

По сложившейся практике всем пациентам перед началом продленной эпидуральной блокады проводят в течение 15-30 минут внутривенную инфузию 1-2 литров сбалансированного многокомпонентного солевого раствора (ССР) или 0.9% физиологического раствора с целью предупреждения гипотензии. Совсем недавно эта доктрина была пересмотрена, поскольку было показано, что такая быстрая инфузия не особенно эффективна у больных, которые не имеют дефицита жидкости. Такое внутривенное введение 1 литра ССР рожающим пациенткам перед началом низкой “эпидуральной блокады при родах” (сенсорный уровень Т10) не влияет на частоту возникновения гипотонии и приводит к непродолжительному снижению сократительной способности матки у самостоятельно рожающих женщин. Тем не менее мы по-прежнему проводим быструю предварительную гидратацию с использованием 1-2 литров ССР пациентам, которым будет проводиться высокая эпидуральная блокада. Применяющиеся для такой предварительной гидратации растворы не содержат глюкозы, так как она вызывает значительное увеличение концентрации сахара в крови, что может привести не только к повышению диуреза, но и к развитию метаболического ацидоза. Было показано, что быстрая инфузия раствора 5% глюкозы рожающим пациенткам приводит к развитию у новорожденного ребенка метаболического ацидоза и реактивной гипогликемии через 2 часа после рождения, а также повышает вероятность возникновения желтухи. Вообще говоря, скорость введения глюкозы беременным пациенткам не должна превышать 5 г/час и менее. При состояниях, сопровождающихся снижением осмоляльности плазмы, которые, например, наблюдаются у пациенток, получающих окситоцин для стимуляции родовой деятельности или токолитические (снижающие родовую деятельность) препараты (ritodrine, terbutaline), а также при преэклампсии, проведение быстрой прегидратации противопоказано, так как это может привести к отеку легких.

Выполнение эпидуральной блокады

Положение, в котором находится пациент при выполнении продленной эпидуральной блокады, мало влияет на уровень анестезии. В сложных случаях- например, у пациентов с ожирением, сколиозом, неясными анатомическими ориетирами,- целесообразно выполнять эпидуральную блокаду в положении больного сидя с наклоненным вперед туловищем и выгнутой спиной, что позволяет более легко определить межпозвоночные промежутки. Когда не удается отчетливо пропальпировать межпозвоночные промежутки, проводят линию, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей. Эта линия обычно пересекает проекцию позвоночного столба на уровне остистого отростка четвертого поясничного позвонка, сверху находится L3-L4 межпозвоночный промежуток, снизу- промежуток L4-L5. Несмотря на то, что попасть в эпидуральное пространство можно через любой межостистый промежуток и через hiatus sacralis (каудальный эпидуральный доступ), обычно проще всего выполнить пункцию через промежутки L3-4 или L4-5, поскольку эти промежутки являются самыми широкими, а эпидуральное пространство на этом уровне максимально по ширине (до 5 мм). Когда это возможно, старайтесь проводить пункцию эпидурального пространства по средней линии, так как, опять-таки, в этой проекции оно максимально широкое, а связки наиболее плотные, что позволяет лучше почувствовать утрату сопротивления при продвижении иглы. По мере распространения по бокам от срединной линии эпидуральное пространство быстро суживается, а количество эпидуральных вен резко возрастает. Обычно сначала находят тот межпозвоночный промежуток, в котором желают осуществить пункцию, и прокалывают кожу и подкожную клетчатку при помощи тонкой, 2-2.5- дюймовой иглы размером 20 или 22 G. Для уменьшения болевых ощущений используют разведенный алкалинизированный раствор местного анестетика (МА), например 0.5-1 % раствор лидокаина. Осторожно выполненная обильная инфильтрация позволяет провести эпидуральную блокаду безболезненно и с минимальным дискомфортом для пациента, даже при плохо определяющихся анатомических ориентирах. Нет никакой необходимости проводить выраженную седацию пациента, более того, она нежелательна, так как может маскировать симптомы непреднамеренного субарахноидального введения и другие проблемы.

Размещение эпидурального катетера на торакальном уровне может потребоваться при проведении торакальных операций, выполнение которых во всех случаях требует общей анестезии. Тем не менее разумнее не пунктировать эпидуральное пространство на торакальном уровне тем специалистам, которые не имеют достаточного опыта по проведению пункций в поясничных отделах. Несмотря на то, что достижение анальгезии на торакальном уровне при люмбарном стоянии катетера требует введения больших количеств местного анестетика, размещенный таким образом на поясничном уровне катетер может обеспечить эффективную сенсорную блокаду всех торакальных дерматомов.

Если эпидуральный катетер провести не удается, следует подумать о следующих возможных причинах. Кончик иглы может находиться не в эпидуральном пространстве; он может упираться в твердую мозговую оболочку, вену или в нервный корешок. Попробуйте немного потянуть иглу на себя (она может упираться в твердую мозговую оболочку), а уже потом продвигайте катетер вперед. Продвижение катетера осуществляйте во время глубокого вдоха пациента, так как при этом спадаются эпидуральные вены и происходит коллабирование твердой мозговой оболочки. Вы также можете попробовать направить иглу немного краниальнее, что позволяет продвигать катетер в эпидуральное пространство под более острым углом. Болюсное введение 3-5 мл физиологического раствора или раствора местного анестетика мало помогает продвижению катетера. Никогда не применяйте катетер со стилетом, так как его использование часто приводит к перфорации твердой мозговой оболочки, попаданию в сосуд и вообще к неправильному положению катетера. Никогда насильственно не удаляйте катетер из иглы для пункции перидурального пространства, и вообще не пытайтесь вынуть его в случае, когда кончик катетера вышел за пределы кончика иглы, так как может произойти отрыв части катетера.

После установки катетера необходимо убедиться в том, что он действительно находится в эпидуральном пространстве, а не расположен субарахноидально или внутри сосуда. Это лучше всего проверить, когда пациент находится в состоянии бодрствования. Хотя существует много способов проведения “тест-дозы”, почти любой местный анестетик может служить прекрасным маркером. позволяющим достоверно определить месторасположение катетера. Чтобы быть уверенным в том, что МА поступает не в подпаутинное пространство, сначала следует ввести небольшую дозу местного анестетика, которая тем не менее при условии субарахноидального расположения катетера быстро вызывает блокаду большого количества сегментов, и которая составляет для лидокаина 40-60 мг, для бупивакаина 8-10 мг, для 2-хлорпрокаина 60-100 мг. При этом важна доза в милиграммах, а не объем вводимого МА. Подождите 3-5 минут, только потом продолжайте инъекцию, наблюдая при этом, не появились ли признаки, характерные для субарахноидального введения. Такие меры предосторожности малоинформативны, если уже имеет место высокая и массивная блокада. В этом случае следует несколько раз подряд с интервалом 2-3 минуты ввести небольшие дозы МА, наблюдая при этом, не расширилась ли зона анестезии в краниальном направлении и не затронула ли она верхние конечности.

Кроме того, необходимо быть уверенным, что МА через катетер не вводится внутрисосудисто. Можно добавить к раствору МА 15 мкг адреналина в качестве “маркера”, обычно при внутрисосудистом введении это приводит к увеличению частоты сердечных сокращений более чем на 30 ударов в минуту уже через 15 секунд. Однако такое увеличение частоты пульса является быстропреходящим и требует постоянного мониторирования частоты сокращений сердца пациента при помощи ЭКГ или пульсоксиметрии. Указанный метод не всегда является достоверным в акушерской практике, особенно во время родов, так как может способствовать быстрому изменению частоты сокращений сердца матери. Внутривенное введение 15 мкг адреналина приводит к развитию и других признаков и симптомов, таких как нервное возбуждение, бледный цвет лица, головная боль, парастезии, боль в груди, которые существенно увеличивают достоверность проводимого теста. Еще один способ, позволяющий исключить внутрисосудистое расположение катетера, состоит в быстром болюсном введении 100 мг лидокаина или 2-хлорпрокаина. Признаки и симптомы при внутрисосудистом введении подобных нетоксических доз МА проявляются появлением звона в ушах, металлического привкуса во рту, ощущением онемения и покалывания вокруг рта, нервным возбуждением и чувством общего недомогания. К сожалению, использование 2-хлорпрокаина для проведения подобного теста, как это было показано, снижает эффективность последующих введений в эпидуральное пространство амидных МА и морфина, даже если последние вводятся в больших дозировках (таблица 1). Другие способы проведения “тест-дозы” для исключения внутрисосудистого расположения катетера состоят в использовании изопротеренола или 1 мл воздуха, с последующим мониторингом тонов сердца по методу Допплера.

Другие методы, позволяющие удостовериться в том, что введение осуществляется не в субарахноидальное пространство и не внутрь сосуда, включают в себя: 1) проведение аспирационной пробы до, во время и после каждой инъекции; 2) медленное введение МА со скоростью, не превышающей 1 мл за 3 секунды; 3) фракционное введение МА, которое подразумевает первоначальную инъекцию нетоксической дозы (например, 0.3 мг/кг бупивакаина, 1 мг/кг лидокаина или 1.5 мг/кг 2-хлорпрокаина) с последующим 3-минутным периодом ожидания перед последующим введением раствора. Указанные меры предосторожности следует соблюдать при любом способе введения МА в эпидуральное пространство, будь то через иглу или через катетер, а также как при первом, так и при всех последующих введениях. Некоторые данные указывают на возможность миграции правильно установленного в эпидуральном пространстве катетера в субарахноидальное пространство, внутрь сосуда или в другие структуры в процессе проведения продленной перидуральной блокады, особенно у бодрствующих и активных пациентов.

Чтобы добиться достаточно интенсивной блокады на наиболее подходящем для данного оперативного вмешательства уровне, следует использовать достаточный объем и концентрацию МА. Лучше немного превысить дозировку в сторону ее увеличения, особенно при первом введении МА, так как это обеспечивает достаточный сенсорный анатомический уровень анальгезии. Немного более интенсивная по силе блокада на несколько более высоком, чем требуется, уровне является намного предпочтительней блокады, выполненной “точь-в-точь”. Такая стратегия впоследствии позволяет снизить общее количество используемого МА. Чтобы уменьшить латентный период и увеличить продолжительность блока, следует проводить алкалинизацию (ощелачивание) растворов местного анестетика, особенно бупивакаина. Это позволяет снизить латентный период у бупивакаина более чем на 40%. Мы рекомендуем добавлять следующие объемы 7.5% или 8.4%-ных растворов NaHCO3 на каждые 10 мл раствора МА: для лидокаина и хлорпрокаина- 0.3-0.5 мл NaHCO3 на каждые 10 мл анестетика; для бупивакаина- 0.05 мл NaHCO3 на каждые 10 мл. Не превышайте указанных количеств гидрокарбоната натрия, иначе произойдет преципитация бупивакаина (таблица 2). Полученный в результате такого смешивания раствор бупивакаина можно вводить в течение лишь нескольких минут после ощелачивания, иначе, опять-таки, произойдет преципитация МА. Помимо этого к растворам МА следует добавлять ex tempore адреналин в концентрациях 1:200,000-1:400,000, когда это не противопоказано. Использование адреналина в концентрациях 1:300,000 и ниже значительно увеличивает продолжительность блокады и ее качество, при этом также снижается латентный период действия МА (таблица 3). Не применяйте коммерческих готовых растворов, в которых адреналин смешивается с МА в заводских условиях, так как они имеют более низкий рН (менее 4. 5 по сравнению с несодержащими адреналин растворами МА, рН которых превышает 6.0), содержат антиоксидант и метабисульфит натрия для стабилизации адреналина. Желаемое разведение адреналина в растворе МА (по выбору 1:200,000, 1:300,000 или 1:400,000) достигается при добавлении к каждым 10 мл местного анестетика следующего количества адреналина в концентрации 1:1000 (1 мг/мл): для разведения 1:200,000- 0.05 мл адреналина, для разведения 1:300,000- 0.033 мл адреналина и для разведения 1:400,000- 0.025 мл адреналина. В случае, когда используется метод продленной катетеризации, сначала необходимо ввести через катетер рассчитанную дозу МА полностью или по крайней мере подавляющую ее часть, чтобы быть уверенным в правильной установке катетера в эпидуральном пространстве и в эффективности проводимой блокады. Далее следует провести дополнительную инъекцию раствора МА в дозе, составляющей 25-30% от первоначальной, но не ранее, чем через 10-15 минут после первого введения местного анестетика. Это пролонгирует блокаду во времени и делает ее более интенсивной, значительного повышения анатомического уровня анальгезии вместе с тем не происходит. Если при выполнении блокады на первоначальном этапе необходимо ввести большое количество МА, то сначала следует инъецировать лишь часть рассчитанной дозы и выждать определенное время, чтобы быть уверенным в наступлении хорошего билатерального блока, и только потом вводить остальную дозу МА. Если после введения части рассчитанной дозы не наступает удовлетворительной блокады, катетер следует установить вновь. Такая тактика позволяет при повторной установке катетера вводить через него достаточную дозу МА без риска передозировки.Если при выполнении блокады она получается неполной, односторонней или по каким-либо другим критериям неадекватной, не теряйте времени и не расходуйте лекарство, пытаясь изменить положение катетера или пациента с целью улучшить качество блокады. Удалите катетер и затем установите его заново, не теряя времени и не расходуя дополнительное количество местного анестетика.

Количество местного анестетика, которое потребуется для проведения блокады, зависит от нескольких вполне определенных факторов. Возраст является одним из самых основных факторов, определяющих распространение МА. Пациенты в возрасте примерно 19-20 лет требуют введения максимальных дозировок МА, при этом распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве у такой категории больных минимальное по сравнению с другими возрастными группами. В возрастной группе 20-40 лет для блокирования одного дерматома достаточно ввести на люмбарном уровне примерно 1.2-1.5 мл 2% раствора лидокаина. С возрастом доза МА уменьшается, поэтому дозировка МА у пациентов 70-80 лет жизни на 33-50% меньше той, которая требуется для пациентов в возрасте 20-40 лет. Для получения одинаковой по всем параметрам блокады мужчинам необходимо вводить большее количество МА, чем женщинам того же возраста и роста. Примерно на 30% снижают дозировку МА женщинам, начиная с 10-12 недели беременности и до ее конца. Рост также имеет значение для распространения МА. Bromage предлагает увеличивать дозу МА на 0.1 мл на сегмент на каждые 2 дюйма (5 см) сверх 5-футовой (152 см) отметки роста пациента. Место введения МА в эпидуральное пространство играет главную роль в распространении раствора анестетика и определяет его количество. Для блокады одного сегмента при введении МА на каудальном, поясничном и торакальном уровнях необходимо инъецировать соответственно 2, 1.2-1.5 и 1 мл 2% раствора лидокаина. Bromage показал также, что при использовании лидокаина для получения моторного блока анатомический уровень развившейся блокады зависит от дозировки препарата, а не от его объема, то есть например при введении 20 мл 2% лидокаина (400 мг) происходит блокада на том же уровне, что и при введении 8 мл 5% лидокаина (400 мг). Тем не менее, вводя методом постоянной инфузии растворы МА с меньшей процентной концентрацией (бупивакаин, 2-хлорпрокаин) пациенткам в родах для получения одной лишь сенсорной блокады, мы обнаружили, что больший объем менее концентрированного раствора МА позволяет обеспечить блокаду большего количества дерматомов (вводимый со скоростью 16 мл/час 0.125% раствор бупивакаина (20 мг) распространяется в эпидуральном пространстве шире, чем вводимый со скоростью 8 мл/час 0.25% раствор бупивакаина (20 мг)). Добавление ex tempore к растворам МА адреналина в концентрациях 1:300,000-1:400,000 расширяет зону распространения местного анестетика в перидуральном пространстве и увеличивает время блокады. Положение пациента (сидя, лежа на спине) мало влияет на эпидуральное распространение МА и последующий уровень анальгезии. Однако при введении МА в положении пациента на боку блокада наступает несколько быстрее и немного более интенсивна с нижележащей стороны тела. При ожирении может отмечаться сниженная потребность в местном анестетике. Общие рекомендации по дозированию МА у пациентов среднего роста, 20-40 лет жизни при выполнении эпидуральной пункции на уровне L3-4 с использованием 2% раствора лидокаина или 0.5% раствора бупивакаина с адреналином 1:200,000 выглядят следующим образом: для получения моторной блокады на уровне Т10 необходимо ввести 10-12 мл такого раствора; для достижения моторной блокады на уровне Т4 следует ввести 20-25 мл такого раствора.

Гипотония обычно возникает при выполнении высокой эпидуральной блокады, которая необходима, например, при операциях на органах живота. Возникновение гипотонии констатируют в случае, когда систолическое кровяное давление снижается более чем на 25% от исходного уровня, или когда этот показатель снижается ниже отметки в 100 мм рт. ст. Если пациент при этом бодрствует, чувствует себя хорошо, у него не отмечается никаких симптомов, мочеотделение происходит в достаточном объеме, то в этом случае проводить какую-либо терапию нет необходимости. Исключение составляют лишь беременные пациентки, так как подобные показатели кровяного давления матери приводят к таким изменениям частоты сердечных сокращений плода, которые свидетельствуют о неадкватном маточно-плацентарном кровообращении и о гипоксии плода. Хотя гипотония чаще встречается при выполнении субарахноидальной блокады, возникновение гипотонии в сочетании с брадикардией после эпидуральной блокады является угрожающим признаком, поскольку может указывать не только на развитие системной вазодилатации, но и на блокаду ускоряющих нервов сердца. Такое состояние требует немедленной лекарственной терапии, например эфедрином (10-15 мг внутривенно); в тяжелых случаях может потребоваться введение адреналина или методом повторных внутривенных болюсных инъекций, или методом постоянной внутривенной инфузии. Предупредить развитие гипотонии после эпидуральной блокады можно следующими способами:

  • Проведением быстрой предварительной внутривенной гидратации при помощи не содержащего глюкозы физиологического раствора или сбалансированного солевого раствора. Как было отмечено ранее, целесообразность проведения такого рода терапии у пациентов, не имеющих предоперационного дефицита жидкости, представляется сомнительной.
  • В настоящее время вазопрессоры перед выполнением эпидуральной блокады с профилактической целью назначают крайне редко. У беременных пациенток со сроком гестации 18-20 недель и более в обязательном порядке необходимо проводить боковое смещение матки вбенка.
  • Пациента с акушерской патологией, с ожирением или асцитом после проведения эпидуральной блокады необходимо повернуть на левый бок, это также позволяет избежать гипотонии.

Лечение гипотонии, возникшей после выполнения эпидуральной блокады, включает в себя:

  • Быструю внутривенную инфузию растворов.
  • У беременных пациенток необходимо продолжать проводить постоянное боковое смещение матки в левую сторону, увеличив при этом свои усилия.
  • Использование внутривенных вазопрессоров. Обычно из всей группы вазопессоров препаратом выбора является эфедрин в дозе 5-15 мг. Однако при тахикардиях, или в случаях, когда назначение эфедрина приводит к возникновению тахикардии без заметного увеличения кровяного давления, показано внутривенное введение агониста a -адренорецепторов phenylephrine в дозировке 25-50 мкг. В противоположность публиковавшимся ранее данным,проведенные недавно исследования, которые затронули как пациенток с неосложенным течением беременности, так и пациенток высокого риска с нарушением маточно-плацентарного кровообращения, позволили нам констатировать, что назначение таких доз препарата phen ylephrine не оказывает каких-либо побочных эффектов на плод.

Высокая эпидуральная блокада, а также любые пролонгированные во времени блокады, часто приводят к возникновению “озноба” у пациентов в состоянии бодрствования. Это может вызвать у пациента ощущение дискомфорта и затруднить точное измерение кровяного давления. Предупреждение и лечение озноба заключается в: 1) согревании внутривенно вводимых растворов, 2) согревании раствора местного анестетика до 37° С непосредственно перед его введением, 3) добавлении к вводимому раствору МА 25-50 мг меперидина (он вытесняет фентанил из связей со спинальными структурами, фентанил же вводят в эпидуральное пространство для улучшения качества блокады), и 4) внутривенном введении 12.5-25 мг меперидина.

Продленная эпидуральная блокада в хирургии

Метод продленной эпидуральной блокады (ПЭБ) сам по себе или в сочетании с общей анестезией имеет большое количество значительных преимуществ, которые представлены ниже.

  1. ПЭБ снижает стрессорный компонент в ответ на хирургическую агрессию.
  2. ПЭБ обеспечивает большую стабильность сердечно-сосудистой системы, снижает риск возникновения выраженной гипертензии и сердечных аритмий.
  3. Метод способствует восстановлению пассажа по желудочно-кишечному тракту в полном объеме в более ранние сроки, особенно когда для блокады используются только одни МА.
  4. ПЭБ уменьшает кровопотерю во время операции, что было показано при операциях по поводу полного протезирования бедренной кости, тотальной резекции предстательной железы и кесаревом сечении.
  5. Метод позволяет не допустить выраженных сдвигов водного баланса в организме и снижает риск перегрузки жидкостью, изменений, которые сопутствуют проведению обширных хирургических вмешательств.
  6. ПЭБ снижает частоту возникновения тромбоэмболических осложнений, особенно при операциях на сосудах и нижних конечностях.
  7. Длительность хирургического обезболивания не ограничена во времени.
  8. ПЭБ в сочетании с “поверхностной общей анестезией” приводит к более раннему восстановлению сознания и защитных рефлексов.
  9. ПЭБ может проводиться в послеоперационном периоде, обеспечивая прекрасную анальгезию при повторных болюсных инъекциях или непрерывном введении разбавленных растворов местного анестетика, наркотических анальгетиков или комбинации и тех, и других.
  10. Использование данного метода в послеоперационном периоде с целью обезболивания после операции часто снижает необходимость в проведении респираторной поддержки, уменьшает количество осложнений со стороны дыхательной системы, и укорачивает время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии.

Перед выполнением эпидуральной анестезии необходимо определиться, блокада каких сегментов обеспечит для данной операции адекватный сенсорный уровень обезболивания и насколько выраженной должна быть при этом релаксация мышц. Операции на промежности требуют проведения блокады до сенсорного уровня L5. Для операций на шейке матки, яичках или при цистоскопиях, когда осуществляются тракции мочевого пузыря, необходимо провести блокаду до сенсорного уровня Т10. При влагалищной экстирпации матки блокаду необходимо выполнить минимум до сенсорного уровня Т4, что позволяет избежать стрессорных реакций в ответ на тракцию органов промежности и малого таза. Операции на нижних конечностях подразумевают выполнение блокады по крайней мере до сенсорного уровня Т10. Наложение турникета диктует необходимость в выполнении насыщенной блокады до сенсорного уровня Т8-6, что позволяет избежать “турникетной боли”. Операции на органах брюшной полости, в том числе и грыжесечение, требуют проведения блокады минимум до сенсорного уровня Т4, а сенсорный уровень Т2 является еще более предпочтительным. Более низкий уровень блокады приведет к возникновению у пациента значительных висцеральных болевых ощущений после того, как брюшная полость будет вскрыта и начнет осуществляться тракция за брюшину и висцеральные органы. Такого рода ощущения воспринимаются пациентом как сильная боль в груди без какой-либо определенной локализации, сопровождаются рвотой, что значительно ухудшает условия для проведения операции. Фентанил позволяет предупредить висцеральную боль и связанные с ней реакции, когда его вводят в эпидуральное пространство с раствором МА в дозировке 50-100 мкг вначале и повторяют введения в дозе 50 мкг каждые 3-4 часа.

В недалеком прошлом считалось, что блокада на сенсорном уровне Т8-6 обеспечивает удовлетворительные условия для проведения кесарева сечения, так как: 1) кесарево сечение редко длилось более 30 минут, 2) применялся вертикальный разрез кожи, при котором тракция за брюшину осуществляется с меньшей силой, 3) матка рассекалась “классическими” вертикальными разрезами, 4) не требовалось выводить матку в рану.

В настоящее время кесарево сечение требует выполнения высокой блокады (до уровня Т4 и выше), так как: 1) эта операция обычно длится 60 минут и более; 2) применяется низкий поперечный разрез кожи по типу “бикини”, при котором проводится существенная тракция органов таза и брюшины; и 3) матка выводится в рану при ее ушивании.

Блокада, выполненная ниже сенсорного уровня Т4, приводит к развитию болевых ощущений, тошноты, рвоты и ощущению дискомфорта со стороны матери и акушера. Проводимые с целью поддержания блокады повторные введения МА, по объему и дозе составляющие 50-67% от первоначального введенного количества, следует выполнять с учетом времени действия конкретного местного анестетика и до того, как произойдет регрессия анатомического уровня блокады. Если перед выполнением повторной инъекции МА произошла регрессия уровня блокады более чем на два дерматома, то для восстановления первоначального уровня анестезии потребуется ввести значительно большие дозы местного анестетика, а подобная ситуация приводит к развитию состояния тахифилакии в более ранние сроки. Восстановить первоначальный уровень блокады при ее регрессии более чем на два дерматома обычно удается при введении такого количества МА, которое используется при самом первом выполнении блокады. В случаях, когда пациенту планируется провести общую анестезию в дополнение к эпидуральной, и когда последняя является основным компонентом планируемого обезболивания, вначале обычно выполняют эпидуральную блокаду и верифицируют ее уровень, а уже затем переходят к проведению общей анестезии. Такая тактика позволяет оценить реакцию пациента на проведенную блокаду. Это позволяет также осуществить индукцию при более поверхностном уровне общей анестезии, при котором гипотония менее выражена по сравнению со случаями, когда эпидуральная блокада выполняется вслед за индукцией в общую анестезию. В таблице 4 указано время проведения повторных инъекций МА и время, в течение которого происходит регрессия уровня эпидуральной блокады на два сегмента, при использовании различных местных анестетиков с адреналином 1:200,000.

Если пациентка готовится к родам через естественные родовые пути и ей проводится продленная эпидуральная блокада через заблаговременно установленный катетер, а акушер принимает решение произвести родоразрешение оперативным путем (кесарево сечение), то анестезиолог, несмотря на проведение продленной блокады, вводит вначале обезболивания в эпидуральное пространство полную дозу МА, которая требуется при стартовой одномоментной инъекции при операции кесарева сечения. Если в подобной ситуации будет использована меньшая доза МА, то блокада по анатомическому уровню и интенсивности получится неадекватной. Введение 3% хлорпрокаина , 1.5-2% лидокаина или 0.5% бупивакаина в количестве от двадцати до двадцати пяти миллилитров обеспечивает удовлетворительный уровень аналгезии. В неотложных ситуациях, когда необходимо быстро повысить анатомический уровень блокады (кесарево сечение в экстренном порядке), выполнение следующих мероприятий позволяет уменьшить латентный период действия МА: 1) добавление свежего раствора адреналина 1:200,000-1:300,000, 2) добавление 75-100 мкг фентанила, и 3) добавление бикарбоната натрия для повышения рН раствора МА. В случаях, когда время не позволяет провести полное “тестирование” эпидурального катетера, 1.5% раствор лидокаина вводят медленно со скоростью, не превышающей 1 мл за 5 секунд. Если у пациента развиваются клинические признаки внутрисосудистого или субарахноидального введения МА, то инъекцию раствора немедленно прекращают. Это обычно позволяет предупредить наступление судорог как следствие внутрисосудистого введения. а также неврологическое повреждение спинного мозга и конского хвоста вследствие субарахноидального введения больших объемов МА. Использование 3% хлорпрокаина позволяет более быстро инициировать блокаду, однако длительность действия и эффективность вводимых в эпидуральное пространство амидных местных анестетиков и морфина при этом уменьшаются.

Продленная эпидуральная блокада при влагалищном родоразрешении

Существуют следующие показания для проведения эпидуральной блокады в родах: 1) боль во время родов (блокада может быть выполнена при любом типе предлежания плода, степень раскрытия шейки матки при этом не имеет никакого значения) и 2) беременность высокой степени риска (выполнение блокады в более ранние сроки с последующим ее поддержанием на сенсорном уровне Т8 и выше защищает мать и плод от болевого стресса в родах и позволяет, когда это необходимо, немедленно приступить к проведению оперативного родоразрешения абдоминальным или вагинальным путем). Понятие “беременность высокой степени риска” подразумевает следующую патологию: хроническая внутриутробная гипоксия плода, появление аномальных типов сердечной деятельности плода, гипертония во время беременности, преждевременные роды, диабет, большое количество беременностей в анамнезе и аномальное предлежание плода. Хотя на ранних этапах родовой деятельности блокада сегментов Т10-L1 позволяет уменьшить ощущения дискомфорта при сокращениях матки, тем не менее по мере продвижения плода вниз по родовым путям женщина начинает испытывать болезненные ощущения даже до наступления второй стадии родов. Блокирование указанных сегментов требует проведения пункции эпидурального пространства на уровне Т10-Т11 или Т11-Т12. Однако в большинстве случаев при родах эпидуральную пункцию выполняют ниже, в поясничных отделах, вводя при этом такое количество МА, которое обеспечивает тотальную блокаду сегментов Т10-S5.

Адекватная анальгезия наступает при введении на начальном этапе в эпидуральное пространство 12-15 мл (включая “тест-дозу”) растворов таких МА, как бупивакаин 0.25% или 0.125%, лидокаин 1%, или хлорпрокаин 1%, с добавлением ex tempore свежего раствора адреналина в концентрациях 1:200,000-1:400,000. Добавление к вводимому раствору фентанила снижает латентный период и удлиняет время действия МА. Кроме того, это позволяет пользоваться менее концентрированными растворами МА, поэтому моторный блок выражен в меньшей степени; при таком блоке на второй стадии родов пациентка во время сокращений матки не испытывает болезненных ощущений и в состоянии более эффективно управлять продвижением плода по родовым путям. Никаких нежелательных влияний на плод и новорожденного ребенка фентанил не оказывает, если его общее количество не превышает 150 мкг или 50 мкг/час. Блокаду начинают, вводя 10-12 мл 0.125% бупивакаина с 50 мкг фентанила. Поддержание эпидуральной блокады осуществляют, вводя каждые 2-2.5 часа по 10-14 мл 0.125% бупивакаина с добавлением 25 мкг фентанила. Вводимые в перидуральное пространство опиоиды малоэффективны, когда в качестве местного анестетика используется хлорпрокаин. Ко всем растворам добавляют адреналин 1:300,000-1:400,000. Если хотят добиться удовлетворительной, но неполной анальгезии (особенно на ранних стадиях родов), то эпидуральную блокаду начинают с введения 3 мл 0.25% бупивакаина с адреналином. Вслед за этим в эпидуральное пространство вводят 50 мкг фентанила, разведенных в 10-15 мл не содержащего консервантов физиологического раствора. Такой “фентаниловый эпидуральный блок” при необходимости может быть повторен. Бупивакаин в данном случае необходим для достижения удовлетворительной анальгезии. Указанный метод не приводит к возникновению моторного блока, выраженность симпатической блокады минимальна, и, как следствие, гипотонические реакции у рожающей женщины наблюдаются редко. Однако использование подобной схемы на поздних стадиях родов может не обеспечить адекватную анальгезию, а повторные введения фентанила снижают эффективность метода. “Фентаниловый эпидуральный блок” бывает полезен на ранних этапах родовой деятельности для тех пациенток, которые хотят ощущать сокращения своей матки и не хотят чувствовать себя “парализованными”.

Эпидуральная блокада в родах не должна прерываться и осуществляется до момента окончания родов и завершения эпизиотомии. Нельзя допускать снижения анатомического уровня блокады , по крайней мере это показано в крайне редких случаях. Снижение анатомического уровня блокады во время родов приводит к возникновению у пациентки сильных болей и ощущений дискомфорта. В связи с этим необходимо проводить эпидуральную блокаду повторно через заранее определенные промежутки времени, не дожидаясь, когда возникнут болевые ощущения или произойдет снижение сенсорного уровня блокады. При повторных инъекциях в эпидуральное пространство вводят 75-100% первоначальной дозы в зависимости от уровня блокады, полученного при первом введении МА. Если перед повторным введением МА анатомический уровень блокады успел опуститься на два дерматома и более, то для восстановления первоначального уровня блокады потребуется ввести такую же дозу МА, которая вводилась изначально. В общем, при повторных блокадах необходимо использовать дозу МА, равную первоначальной.

Эпидуральная блокада методом постоянной инфузии (ЭБПИ) успешно применяется как при родовспоможении, так и для послеоперационного обезболивания. Проведение такой блокады начинают обычным способом: сначала устанавливают катетер в эпидуральном пространстве и затем одномоментно вводят расчитанное количество МА. Блокаду поддерживают путем постоянной инфузии разведенного раствора местного анестетика (8-12 мл/час 0.125% бупивакаина, 15-20 мл/час 0.5-0.75% лидокаина, или 30-40 мл/час 0.5-0.75% хлорпрокаина, с адреналином 1:400,000). Преимущества метода ЭБПИ состоят в следующем: 1) обезболивание не прерывается; 2) анатомический уровень блокады не снижается; 3) безопасность повышается, так как при миграции катетера внутрь сосуда или в подпаутинное пространство больших проблем не возникнет, как это было бы при введении МА через катетер болюсами (я никогда не сталкивался со случаями миграции катетера при выполнении ЭБПИ); 4) витальные функции организма более стабильны; 5) моторная блокада менее выражена, особенно на ранних этапах; и 6) метод удобен для анестезиолога. Тем не менее использование метода ЭБПИ требует проведения постоянного наблюдения за пациентом.

Применение фентанила при ЭБПИ обеспечивает прекрасную анальгезию с минимальной моторной блокадой. Выполнение блокады начинают с введения 10-14 мл 0.125% бупивакаина с 50 мкг фентанила. Поддержание осуществляют путем постоянной инфузии 0.0625% (1/16%) раствора бупивакаина с 1-2 мкг/мл фентанила со скоростью 10-12 мл/час. К вводимому раствору следует добавить адреналин 1:300,000-1:400,000 для улучшения качества блокады и удлинения времени ее действия.

Вообще говоря, метод ЭБПИ применяют только для поддержания блокады, а не для повышения ее анатомического уровня или увеличения ее интенсивности. При использовании ЭБПИ могут возникнуть определенные характерные для этого метода клинические ситуации. Во-первых, если происходит регрессия анатомического уровня блокады, необходимо проверить, не мигрировал ли катетер внутрь сосуда, затем ввести болюс МА и увеличить скорость инфузии. Во-вторых, иногда пациентка начинает чувствовать боль несмотря на адекватный сенсорный уровень блокады, особенно часто это происходит при аномальных видах затылочного предлежания плода. В такой ситуации проведите повторное болюсное введение МА в первоначальной или немного более высокой дозе и увеличьте концентрацию инфузируемого МА на 50%, или проведите повторное болюсное введение МА в первоначальной дозе вместе с 50 мкг фентанила и добавьте 1-2 мкг фентанила на каждый миллилитр инфузируемого раствора. В-третьих, если сенсорный уровень блокады начинает повышаться, необходимо проверить, не мигрировал ли катетер в субарахноидальное пространство, затем уменьшить скорость инфузии на 25-50%, ни в коем случае не прерывая инфузию полностью. В-четвертых, если ЭБПИ в родах не прерывалась, то в большинстве случаев аналгезия в области промежности будет адекватной и позволит провести вакуум-экстракцию, эпизиотомию или наложить щипцы при родах. Если аналгезия будет неадекватной, прервите постоянную инфузию и введите достаточную дозу быстродействующего МА, например 12-14 мл 1.5% лидокаина или такое же количество 2-3% 2-хлорпрокаина. В-пятых, если состояние пациентки требует проведения кесарева сечения, прервите постоянную инфузию и введите достаточное по объему и дозе количество МА, как в случае, если бы никакой блокады не проводилось вообще. При проведении ЭБПИ обычно нет никакой необходимости в дополнительных болюсных инъекциях МА для усиления блокады или повышения ее анатомического уровня.

Проверку адекватности анальгезии в области промежности осуществляют незадолого перед родами. Если поддержание блокады проводилось путем описанных выше повторных болюсных инъекций МА или методом ЭБПИ, то анальгезия обычно бывает достаточной для проведения родов, эпизиотомии и, вероятно, позволит наложить щипцы в родах и осуществить вакуум-экстракцию. Если анальгезия неадекватна, то блокаду проводят заново, используя при этом 12-14 мл 1.5-2% лидокаина или 2-3% 2-хлорпрокаина. При этом нет никакой необходимости вводить МА в положении пациентки сидя, так как это положение не ускорит время наступления и качество анальгезии в области промежности.

Нижеследующие пункты содержат указания по эффективности и безопасности метода продленной эпидуральной блокады.

  1. Старайтесь добиться блокады на несколько более высоком, чем это необходимо, уровне, при этом она должна быть немного более интенсивной, чем требуется, по силе; такая техника имеет преимущества перед блокадой, выполненной “точь-в-точь”. Используйте дозы МА, ненамного превышающие минимально необходимые для осуществления блокады на заданном уровне.
  2. Перед введением полной рассчитанной дозы МА проверьте правильность расположения и функционирования катетера, введя через него тест-дозу местного анестетика.
  3. Дополнительное введение МА через 10-15 мин после первоначальной инъекции в дозе 20-30% от исходной позволяет пролонгировать блокаду во времени и увеличить ее интенсивность.
  4. Повторные введения МА осуществляйте с учетом фактора времени. Не дожидайтесь, когда произойдет регрессия уровня блокады и пациент начнет ощущать боль.
  5. К раствору МА добавляйте адреналин ex tempore в количестве 1:200,000-1:400,000, когда это не противопоказано (что бывает редко).
  6. Непосредственно перед самим введением необходимо провести ощелачивание раствора МА при помощи бикарбоната натрия.
  7. К растворам МА добавляйте фентанил.
  8. Не спешите проводить разнообразные тесты. Дождитесь наступления объективных признаков наступившей блокады, а уже потом проверяйте ее уровень.
  9. Избегайте проводить проверку анатомического уровня блокады при помощи иглы; вместо нее используйте пропитанный спиртом тампон или кусочек льда.
  10. Проведение эпидуральной блокады и введение тест-дозы МА осуществляйте перед индукцией в общую анестезию. У рожающей пациентки с беременностью высокого риска эпидуральную блокаду необходимо начать в более ранние сроки, поддерживать ее на более высоком, чем это требуется, уровне, стараясь сделать блокаду немного более интенсивной, чем это необходимо.
  11. Не теряйте времени и препарата, стараясь понять, почему блокада получилась неравномерной, односторонней или по каким-либо другим признакам неэффективной. Быстро проведите блокаду заново в другом межпозвоночном промежутке.
  12. БУДЬТЕ САМОУВЕРЕННЫМ.


Please enable JavaScript to view the

В последнее время в медицинской практике все большее распространение получает эпидуральная анестезия или «эпидуралка». Следует разобраться подробно, что представляет собой указанный вид анестезии, каковы показания к применению, техника выполнения, основные преимущества и недостатки.

Понятие и принцип действия

Эпидуральная анестезия представляет собой распространенный метод регионального обезболивания во время проведения различных медицинских манипуляций, при котором в позвоночник, где располагается скопление нервных окончаний, вводится анестетик через специальный катетер. Место введения анестезии, (эпидуральное пространство), находится между стенками канала позвоночника и плеврой спинного мозга. Региональное обезболивание создает ограниченную зону, не чувствительную к боли (эпидуральный блок) готовую к дальнейшим оперативным вмешательствам.

Принцип действия наркоза основан на блокировке прохождения импульсов от нервных окончаний спинного мозга. Под воздействием специальных лекарственных средств снимается болевая и общая чувствительность с расслаблением мышц на определенном участке тела.

Эпидуральный наркоз может быть проведен двумя способами:

  • непрерывным;
  • периодическим.

При непрерывном способе анестезии лекарственное средство вводится постоянно, чем обеспечивается стойкое снятие болевого синдрома. Во втором случае анестетик вводится по мере необходимости, к примеру, во время родовых схваток, и его воздействие на организм имеет волнообразный характер.

В зависимости от вида предполагаемого хирургического вмешательства указанная анестезия проводится на разных уровнях спинного мозга. При кесаревом сечении, например, обезболивание происходит в поясничном отделе позвоночника.

Успех проведения указанной процедуры во многом зависит от профессионализма врача-анестезиолога.

Техника выполнения

Эпидуральное пространство, куда вводится наркоз, располагается вдоль позвоночного столба от головы до копчика. Местная анестезия может проводиться на любом из 4-х отделов позвоночника: крестцовом, поясничном, грудном или шейном, в зависимости от нахождения зоны операционного вмешательства.

Техника выполнения эпидурального наркоза включает в себя следующие этапы:

  • общее обследование пациента — измерение давления, пульса, температуры тела, результат анализа крови;
  • выявление аллергических реакций на лекарственные препараты;
  • установка манжеты для постоянного мониторинга работы сердца, давления и др.;
  • подготовка необходимых инструментов и анестетиков;
  • занятие пациентом правильной позиции для проведения процедуры: лежа на боку, с максимально наклоненной вперед головой;
  • точное определение места проведения анестезии и его разметка;
  • дезинфекция кожи на месте медицинской манипуляции;
  • пункция с введением анестетика;
  • постоянный контроль за состоянием пациента — гемодинамики и дыхательной системы.

Эпидуральный наркоз требует постоянный мониторинг состояния больного. Процедура проводится при максимально выгнутом позвоночнике, по заранее отмеченным ориентирам.

Сначала в эпидуральное пространство устанавливается специальная игла с проводником для пункции. Игла для эпидуральной анестезии вводится между позвонками через желтую связку между позвонками, не затрагивая твердую мозговую оболочку. Наполнение иглы спинномозговой жидкостью указывает на правильность проведения анестезии. Затем к игле присоединяется эпидуральный катетер и первоначально вводится тест-доза небольшого количества анестетика. Тест может быть проведен как через катетер, так и через иглу.

После удовлетворительной реакции организма пациента на тест-дозу вводится подготовленный врачом анестезирующий препарат. Легкое онемение и отключение функций нервов должны начинаться через 15-20 минут после начала введения препарата. При необходимости анестезиолог вводит новые дозы препарата через определенные промежутки времени. После окончания действия препарата врач извлекает катетер из тела пациента.

Эпидуральная анестезия должна проводиться только в условиях операционной с современным оборудованием для реанимационных мероприятий и для мониторинга состояния больного.

Препараты, используемые при региональной анестезии

Анестетик и его дозу врач подбирает индивидуально для каждого обезболивания в зависимости от продолжительности и характера оперативного вмешательства. В среднем используется 1-2 (мл) препарата на каждый сегмент спинного мозга, где необходимо проводить блокировку. Расчетная доза анестетика вводится дробно, за несколько приемов.

Местный наркоз для введения в эпидуральное пространство представлен в виде специальных растворов, которые не содержат никаких консервантов и хорошо очищены. На сегодняшний день в качестве местной анестезии широко распространены медицинские препараты лидокаинового ряда — бупивакаин, лидокаин, ропивакаин. Для усиления эффекта обезболивания к указанным препаратам часто добавляются синтетические опиаты — бупренорфин, морфин, промедол.

По назначению врача могут быть использованы в малых дозах антигипертензивные препараты — кетамин, клофелин.

Стоит отметить, что сильный транквилизатор — мидазолам, который ранее часто использовался для региональной анестезии, в настоящее время исключен из списка разрешенных препаратов. Это связано с развитием некоторых дегенеративных изменений корешковых нервов в позвоночнике при его применении.

Использование анестетиков в незначительных дозах позволяет избежать неприятных побочных действий, какие встречаются при общем наркозе. К ним относятся: тошнота, рвота, головокружение, угнетение дыхательных процессов, снижение артериального давления и др.

Показания и противопоказания

Медики активно применять эпидуральную анестезию стали при усовершенствовании оборудования для пункций, при появлении новой безопасной группы анестетиков, при разработке современных мер профилактики осложнений.

Местное обезболивание используется при оперативных вмешательствах или иных медицинских манипуляциях, производимых на почках, печени, мочевом пузыре, предстательной железе, желудке и пр. При этом достигается не только избавление от болевого синдрома, но и значительное уменьшение кровопотери. Указанный вид обезболивания более всего подходит при операциях на нижних конечностях и при родовспоможении.

Теперь следует конкретно перечислить показания к эпидуральной анестезии:

  • в качестве средства борьбы с различными видами боли — при тяжелых травмах, при патологиях позвоночника, при онкологии и др.;
  • в сочетании с общим наркозом при сложных операциях;
  • в качестве единственного одноразового метода обезболивания, например, при родах;
  • при проведении операций на органах брюшной полости, на мочевом пузыре, на желудке, кишечнике и пр.;
  • обезболивание в период после операции.

Следует знать, что указанная анестезия не применяется для хирургических вмешательств на голове. Противопоказаниями к ее проведению являются:

  • тяжелое состояние больного;
  • заражение крови;
  • различные деформации позвоночника;
  • травматический шок;
  • туберкулезный спондилит;
  • серьезные сердечно-сосудистые нарушения;
  • аллергические проявления к компонентам анестетиков;
  • поражения ЦНС и др.

При непрофессионально проведенной анестезии последствия бывают плачевными. Местное обезболивание, несмотря на относительную безопасность, является медицинским вмешательством в организм больного, поэтому в редких случаях имеет ряд побочных эффектов.

К негативным последствиям применения эпидурального наркоза можно отнести:

  • отсутствие блокады нервных окончаний в нужной степени;
  • образование эпидуральной гематомы;
  • вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область;
  • беспамятство и спазмы;
  • паралич.

Последствия региональной анестезии могут иметь непредсказуемый характер и зависеть от области обезболивания, используемых анестетиков и индивидуальных особенностей больного.

Региональная анестезия в акушерстве

В последнее время эпидуральная анестезия при родах получила очень широкое применение. Катетер роженице устанавливается в поясничном отделе. Все время действия обезболивающего препарата будущая мама должна находиться в сознании, общаться с врачом и сообщать о каких-либо посторонних переменах, происходящих в организме.

Боль от указанной манипуляции чувствуется только в первое мгновение. После установки катетера происходит извлечение иглы. Обязательно организуется тестирование на восприимчивость роженицы на препарат, затем проводится обезболивание в полном объеме. Катетер убирается после завершения родовой деятельности.

Положительными сторонами указанного метода являются:

  • уменьшение боли при схватках и во время родов;
  • облегчение потуг;
  • нормализация артериального давления;
  • стабилизация сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
  • понижение адреналина в крови;
  • возможность матери первой увидеть и услышать своего малыша.

Но следует помнить, что при выполнении указанной манипуляции могут быть и отрицательны моменты.

Вверх